Чорногорії терміново потрібен реєстр несприятливих наслідків у сфері охорони здоров'я, створений за зразком розвинених систем, таких як «ніколи не трапляється» у Великій Британії, метою якого є навчання на помилках та запобігання повторенню тих самих невдач.
Це оцінив для «Вісті» президент Профспілки лікарів, лікар. Мілена Попович Самарджич.
Міністерство охорони здоров'я, очолюване Воїслав Шимун, не відповідає на запитання про те, що визначила зовнішня комісія цього відомства у справах про смерть новонародженого в лікарні Нікішича через задуху молоком, а також про хлопчика з Бара та 37-річного чоловіка з Беране, які померли від сепсису після безуспішного звернення за медичною допомогою щодо своїх недуг. Щодо цих справ Вища державна прокуратура в Подгориці та Бієло-Поле порушила справи, які перебувають на стадії розслідування, та проводяться судово-медичні експертизи.
«Вісті» також запитали у міністерства, скільки медичних працівників було відсторонено від роботи через три смерті, скільки звільнено, а також яких керівників/директорів установ звільнили через системну відповідальність. Міністерство охорони здоров’я не відповіло і не повідомило, що вони зробили, щоб запобігти подібним інцидентам у майбутньому.
Попович Самарджич пояснює, що всі очікують від Міністерства гарантії того, що система засвоїла урок і зменшила ризик повторення того ж самого.
Результати незалежного розслідування постійно відсутні.
Як громадськість, так і професіонали очікують змістовних результатів незалежного розслідування, яких постійно бракує. Усі очікують від Міністерства охорони здоров'я доказу того, що система засвоїла урок і зменшила ризик повторення того ж самого, оцінив Попович Самарджич.
Вона вважає, що з того, що було публічно оголошено досі, домінує така схема: оголошення, комісії та усталені фрази, без чіткої методології оцінки та без видимих системних змін.
«Чорногорія терміново потребує реєстру несприятливих наслідків, змодельованого за зразком розвинених систем охорони здоров’я. У Великій Британії це називається «непоганою подією», метою якої є запобігання повторенню помилок, покращення знань у сферах, де раніше був дефіцит. Ці системи вчаться на своїх помилках, тоді як у нашому випадку помилки повторюються, тому що система не вчиться і не виправляється. Наша система жертвує людьми, особливо тими, хто є найслабшими ланками системи та не має політичної підтримки», – зазначив Попович Самарджич.
Вона наголосила, що в серйозних системах такі випадки, як ті, що сталися в Чорногорії наприкінці минулого року, є приводом для формування незалежної експертної комісії, а не комісії «з того ж ланцюга командування», із заздалегідь визначеною методологією та звітом, який має бути конкретним.
Цей звіт, стверджує він, має містити саме ті точки невдачі (сортування, оцінка ризиків, моніторинг, комунікація, транспортування), які системні фактори цьому сприяли (кількість персоналу, робоче навантаження, організація чергування, наявність педіатричного/анестезіологічного відділення, обладнання, лабораторії, протоколи) і найголовніше – які зміни запроваджуються (протоколи, контрольні списки, оцінка «раннього попередження», обов’язкова ескалація, нагляд, навчання), а також показники та терміни, які б показали зменшення кількості ускладнень.
Відповідальність лише в оголошеннях
Новонароджена дитина, якій було кілька днів, померла в лікарні в Нікшичі наприкінці жовтня, і, згідно з попередніми результатами розтину, смерть настала внаслідок задухи молоком. Вища державна прокуратура в Подгориці розпочала розслідування та призначила судово-медичну експертизу, але висновки внутрішньої, лікарняної та зовнішньої комісій Міністерства охорони здоров'я у цій справі громадськості не відомі. Тим часом двох медсестер було звільнено.
Згідно з рішеннями про звільнення з роботи, до яких мали доступ «Вісті», смерть новонародженого сталася під час зміни двох медсестер, які були зобов’язані стежити за новонародженим, тоді як із поданих заяв усіх учасників події (через суперечливі заяви) неможливо точно встановити, скільки часу немовля перебувало без нагляду.
У середині листопада у цьому місті помер дев'ятирічний хлопчик з Бара, причиною смерті було встановлено бактеріальне отруєння крові – сепсис, внаслідок ускладнення вітряної віспи.
Хлопчик помер після того, як родина відвідала кількох лікарів у різних державних та приватних закладах охорони здоров'я – двох приватних в Улцині та Сутоморе, а також Клінічний центр Чорногорії та Головну лікарню Бара. Вища державна прокуратура Подгориці також порушила справу щодо смерті хлопчика, яка перебуває на стадії розслідування.
«Вісті» наприкінці грудня повідомили, що Вища державна прокуратура в Бієло-Поле розслідує смерть пацієнта (36), який лікувався в клінічному лікарняному центрі Беране, і який помер у листопаді від сепсису – після розриву його товстої кишки під час обстеження в цьому закладі.
Родина померлого ND У листі до "Вісті" він стверджує, що очевидні та тривожні симптоми, а також проведені сканування, були проігноровані, що призвело до смерті.
Щодо всіх трьох випадків Міністерство охорони здоров'я опублікувало заяви, в яких стверджує, що після завершення роботи зовнішньої комісії та отримання висновків компетентних органів воно оперативно повідомить громадськість про встановлені факти та будь-які вжиті заходи.
Бонусне відео:
